……………………………………………………….                     ………………………….

Imię i nazwisko                                                                                     miejscowość i data

 

……………………………………………………….

Adres zamieszkania

 

……………………………………………………….

Gmina, Powiat

 

……………………………………………………….

PESEL/REGON/NIP

(należy wpisać co najmniej 1 z identyfikatorów)

 

………………………………………………………

Nr telefonu

 

         Urząd Miejski

         w Dzierzgoniu

         Plac Wolności 1

         82-440 Dzierzgoń

 

                

                                                                                           

WNIOSEK

o oszacowanie szkód w moim gospodarstwie rolnym powstałych w wyniku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego

 

1. Szkody spowodowane zostały przez (właściwe zaznaczyć):

¨ suszę (tylko i wyłącznie w środkach trwałych, tj. przede wszystkim drzewach i krzewach owocowych)

¨ grad

¨ deszcz nawalny

¨ ujemne skutki przezimowania (01 grudnia – 30 kwietnia)

¨ przymrozki wiosenne (15 kwietnia – 30 czerwca)

¨ powódź

¨ huragan

¨ piorun

¨ obsunięcie się ziemi

¨ lawinę

 

2. Oświadczam, że   ¨ wnioskowałam (-em)             ¨ będę wnioskowała (-ł)       

o oszacowanie szkód w uprawach rolnych spowodowanych wystąpieniem w roku bieżącym
w moim gospodarstwie rolnym zjawiska suszy

 

3. Data wystąpienia szkód (konkretna data, tj. dzień, miesiąc, rok) .…………………………

 

4. Adres gospodarstwa rolnego …………………………………………………………………

 

5. Siedziba gospodarstwa rolnego ………………………………………………………………

 

6. Numer ewidencyjny gospodarstwa ………………………………..........................................

 

7. Ogólna powierzchnia gospodarstwa (ha) ………………………………….............................

 

w tym grunty dzierżawione na umowach wieloletnich zawartych na piśmie (ha) ......................

 

 

8. Oświadczam, że prowadzę w gospodarstwie (zaznaczyć właściwe):

¨ wyłącznie produkcję roślinną

¨ wyłącznie produkcję zwierzęcą

¨ produkcję roślinną oraz produkcję zwierzęcą

 

9. Powierzchnia użytków rolnych w ha (zgodnie z wnioskiem o płatności bezpośrednie)……

Lp.

RODZAJ UPRAWY
– należy wpisać wszystkie uprawy znajdujące się w gospodarstwie rolnym w danym roku - zgodnie z wnioskiem o płatności bezpośrednie

(w przypadku drzew i krzewów należy podać wiek nasadzeń)

Położenie uprawy (miejscowość i nr działki)

Powierzchnia uprawy (ha)

Wielkość uszkodzenia w % (wg rolnika)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RAZEM

 

X

Wniosek należy złożyć w Urzędzie Gminy właściwym ze względu na położenie uszkodzonych upraw (w przypadku wystąpienia szkód w gospodarstwie rolnym położonym na terenie kilku gmin, stosowny wniosek należy złożyć do każdej z gmin na terenie, których wystąpiły szkody).

 

Do wniosku producent rolny jest zobowiązany dołączyć kserokopię aktualnego wniosku o płatności bezpośrednie.

 

10. Informuję, że posiadam grunty rolne również w innych gminach (wymienić w jakich)

 

…………………………………………………………………………………………………...

Wniosek o oszacowanie szkód zostanie złożony również do Prezydenta/Burmistrza Wójta

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

 

11. Produkcja zwierzęca (nie wypełniać w przypadku braku szkód w produkcji zwierzęcej)

L.p.

Nazwa gatunku zwierząt

Liczba zwierząt w dniu wystąpienia szkód (szt)

Liczba zwierząt padłych spowodowanych wyłącznie wystąpieniem niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (szt)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. Szkody w hodowli ryb (zaznaczyć właściwe)

¨ tak

¨ nie

 

13. Za podstawę określenia zakresu i wysokości szkód w produkcji rolnej w moim gospodarstwie proszę przyjąć (zaznaczyć właściwe):

¨ księgi rachunkowe

¨ inną ewidencję lub przedłożone przeze mnie dokumenty potwierdzające uzyskanie plonów

¨ danych IERiGŻ (dane statystyczne dot. średnich cen i plonów)

 

15. Informuję, że zawarłem umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia (zaznaczyć właściwe):

¨ tak

¨ nie

 

Jeżeli tak, to w jakim zakresie:

¨ uprawy

Nazwa uprawy

Powierzchnia ubezpieczenia (ha)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¨ zwierzęta

Nazwa gatunku zwierząt

Liczba

 

 

 

 

 

 

 

 

Informacja dla producenta rolnego:

 

Wytyczne dla Komisji powołanych przez Wojewodę dotyczące ogólnych zasad szacowania szkód
w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej, w których wystąpiły szkody spowodowane przez grad, deszcz nawalny, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź, huragan, piorun, obsunięcie się ziemi lub lawinę, znajdują się na stronach:

www.gov.pl/web/rolnictwo/dokumenty-stosowane-w-2024-r oraz
www.gov.pl/web/uw-pomorski/szacowanie-szkod-w-gospodarstwach-rolnych-spowodowanych-niekorzystnymi-warunkami-atmosferycznimi

                                                                                

Oświadczam, że zawarte we wniosku dane są prawdziwe oraz wyrażam zgodę na ich przetwarzanie,  zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1)

 

 

 

………………………………

Data i czytelny podpis rolnika